左下腿の急性コンパートメント症候群

2010年03月14日 23:56

明日には最終回?が放映されるコードブルーですが,第9話は,これまでと一転して医療シーンが満載でした.

胸部外傷と中心性頸髄損傷のスキーヤー,コンパートメント症候群と脳腫瘍の女性,気管支喘息重積発作の小児,緋山先生の職業感染事故…
どの症例も,いざ書き始めるとボリュームがあって難しいところですが,本日は急性コンパートメント症候群について書いてみます.


バイクの転倒事故で足を怪我したという若い女性がwalk-inへ[walk-inは,独歩(受診)ともいいますが,救急車やヘリではなく,自分で歩いて受診することです.この場合は,独歩受診の方を診察するブースという意味で使っています]

痛みが続き,そのうち腫れがひどくなってきたとの訴えですが,足を目にした山Pの顔色が変わります.明らかに反対側より太く,しかも表面がどす黒くなっているようです.ふくらはぎに触ると痛みを訴えます.
すぐさまコンパートメント症候群と診断し,歩行禁止など緊急対応を指示しました.
手術の準備を整え,整形外科の森本先生がコンパートメント圧を測定すると,何と80mmHgを越えていました.そのまま緊急手術へ…!

コンパートメントcompartment,とは区域・区画の意味です(個室の意味で使われることもありますね).
例えば膝から下には,腓腹筋、ヒラメ筋、前頸骨筋などなど,名前が付いた筋肉がたくさんあります.これらはすべて,4つの区画のどれかに含まれています.
ミカンに例えると,一つ一つの筋肉がミカンの粒で,それが一房の中に収められ[これがコンパートメント,包んでいるのは筋膜],房が集まって表面を厚い皮で覆うとミカン[つまり足]になります.血管や骨は,白い筋や中心の空洞などに当たるでしょうか.

コンパートメント症候群は,筋肉の腫れなどが原因でコンパートメントの内部圧力が高くなりすぎる病気です.血管が押し潰されると血液が流れず,神経が圧迫されると痛みや麻痺が出ます.理論上はどの筋肉でも起こりますが,実際に問題になるのはスネや前腕のように,筋肉が多くて腫れると広がる余地が少ない場所です.
診断は,起こりやすい場所にケガがある,ケガの程度に見合わないほど痛みが強い,問題の筋肉を他人が伸ばすと異常に痛がる,などから疑い,圧測定で確定します.だいたいコンパートメント圧が30mmHgを越えると症状が出始めるようです(正常は20mmHg以下).

軽症なら腫れを抑える治療(いわゆるREST[安静 Rest, 冷却 Icing, 圧迫 Compression, 挙上 Elevation]のうち,圧迫以外)で対応しますが,圧が40mmHgを超えると筋膜切開が必要です.つまり,筋膜を切り開いて圧力を逃がすのです.その後は適度な圧迫で腫れを減らし,腫れが引いたら傷を閉じます.
ただ重症で進行した場合に筋肉が死んでしまうと,そこが腐ってバイキンの温床になり敗血症を起こす恐れがあります.死んだ筋肉が多ければ,残念ですが手足を切断する必要に迫られる場合もあるのです.

印象として痛みの訴えが弱いように思えますが,いずれにしろ山Pの診断は的確でした.
ただ,普通は診察するなり「足を切断…」と恐ろしいことは口にしないものです.パニックを起こさないよう,順を追って説明します.
もちろん,あれだけ気遣いができる藍沢先生だってそうしたに違いありませんが,時間の制約で演出を端折ったのでしょう.

この女性には,この後も次々に悲劇が押し寄せるわけですが,それについては次回また.

イワシの蒲焼で集団テロ??

2010年03月07日 23:43

コードブルーも佳境に入っていますが,こちらの解説に少し手間取って遅くなってしまいました.
本日は,前回のドラマで多数の傷病者を出した事件の概要を説明してみようと思います.

ある日のER.次々に救急搬送の受入れ要請が入ります.
要請内容はどれもそっくりです.「血圧低下,嘔吐,皮膚の発赤」救急隊がアナフィラキシーを疑うところや,そして全員が同じ高校の生徒というところまで.
不審に思いながら受入れを進める救命チームですが,何と通学バスが救命センターに乗り付け,中から続々と同じ症状の生徒が…!

ちなみに,運動場で患者さんに駆け寄る山Pたちがヘリを降りてすぐに後ろへ向かっていますが,これ本当はNGです!
普通のヘリコプターには回転する翼が2つあり,後ろについている小さな方をテールローターと言います.
テールローターはむき出しのまま縦に回転していて地上からも低い位置にあるため,近付くと非常に危険なのです.
(ずいぶん前にも簡単な解説を書きました.)

山Pたちが乗っているMD-902というヘリコプターは,回転するテールローターの代わりに風が吹き出すノーターという仕組みを採用していますから,安全といえば安全ですが,それでもヘリを降りて後ろへ進むのは避けてほしかったですね.

山Pが診察した患者さんは喉頭浮腫が強かったため,窒息の危険を避けるため外科的気道確保が行われました.
簡単にいえば,声を出す声帯が腫れて隙間が塞がりそうだったので,声帯より下の気管に穴を開けチューブを入れてしまう方法です.確か,シーズン1の最初でも山Pが華麗に決めていました.

ヘリが戻ると,病院は大混雑です(八戸では「賑わっている」と呼んでいます).藤川先生も慌てることなくトリアージに徹しています.補欠と言われようが,重要な役割です!

結局,軽症の患者が多く(約一名は運動誘発性アナフィラキシーで自爆?していましたが),その後は収束に向かったようです.
ちなみにガッキーが見つけた頭部外傷は,耳からの出血に加えて耳の後ろに青あざがありました.このアザをバトル徴候Battle signといいます.頭の中で脳味噌が乗っかっている底板の部分を頭蓋底と呼びますが,ここが骨折して出た血液が溜まるのです.さすがガッキー,抜け目ないですね☆


さて,この事件の正体は何だったのでしょう??
いつもながら進みが遅いエレベーターの会話では,イワシの蒲焼が原因らしいという情報が出ていました.

実はこれ,スコンブロイド中毒Scombroid fish poisoningと呼ばれるもので,現象としてはヒスタミン中毒です.
魚に付いた細菌(バクテリア)が魚肉を分解して,大量のヒスタミンを作ることがあります.
サバ,マグロ,サンマ,カツオ,イワシなど,いわゆる青魚に多く含まれるヒスチジンというアミノ酸は,分解されるとヒスタミンになるのです.
新鮮な青魚でも,室温で 4 時間放置すると魚のヒスタミン濃度が急上昇すると言われています.いまどき4時間以上も20℃以上に放置する厨房があるとは思えませんが,それでも時々報告があるようです.

ヒスタミン中毒の症状は皮膚の発赤やじん麻疹,嘔吐や下痢,全身脱力などです.もちろん重症になればショック症状を起こして血圧が下がったりします.これではアナフィラキシーと区別が付きませんね.

治療法は少し違います.アナフィラキシーと違いヒスタミン中毒なので,抗ヒスタミン薬が特効薬になります.アナフィラキシーの特効薬はアドレナリン(エピネフリン)ですが,アナフィラキシーでも痒み止めに抗ヒスタミン薬を使いますから,どれが効いたか区別できないかも知れませんが…

いずれにしても,アナフィラキシーと違って24時間以内に症状は治まるとされていますし,重症は比較的まれと言われていますから,正直に言えば,ドラマの騒動は少し大袈裟すぎる印象もあります.まぁでも,色々なドラマもあったようなので仕方ありませんね.

あ,あと田所部長!運動誘発性アナフィラキシーの患者さんに「エピ皮下注」はちょっと…
呼吸停止しているようなので,心肺停止に準じて静注するか,循環があるとしても筋注にして下さいね.

大動脈クランプ

2010年03月01日 21:12

大動脈クランプについての質問をいただきました。
ずいぶん、専門的な話題です。
ドラマでは、毎回のように開胸大動脈クランプが行われます。
本当に、しょっちゅう行われる手技なのでしょうか?

実は現場で、あるいは救急室で、開胸大動脈クランプを日ごろから行っている施設は日本にそう多くはありません。たとえば青森県なら八戸救命だけです。

今日は大動脈完全遮断許容時間についての質問にお答えします。
医療者向けの解説です。ご容赦ください。



下行大動脈完全遮断許容時間は、年齢、基礎疾患の有無、ショックの程度と持続時間、遮断解除後の循環動態で決まる。開胸下での胸部下行大動脈遮断では、遮断時間は30分を越えると再灌流障害が強く出る可能性があるといわれている。75分までは脊髄障害なしで遮断できるとの報告もある。
初療室で大動脈遮断を開始すると、遮断部より遠位の出血を減らし、減少している循環血液が心、肺、脳に再分布する。しかし腹部外傷に対しての明確な適応や有効性の根拠は乏しい。重症ショックの開腹術に先行して胸部大動脈遮断を行うか否か、今後の検討を要する。
しかし、わが国において、出血性ショックに対応する外科医が、すぐに召集できる施設は少なく、また、たとえ日中であっても、即座に使用できる手術室を持つ施設は少ない。米国のレベル1トラウマセンター(NHKで放送されたドラマER)のように、救急隊のストレッチャーで手術室へ入室させたり、脈拍が触知できない腹腔内出血を搬入5分以内に手術室へ入室させることができる施設はさらに少ない。
このような現状では、心停止を予防する目的で、大動脈遮断を蘇生のひとつの戦略として使用したい。また、大動脈閉塞バルーンを鼠径部からセルジンガー法で挿入して遮断する方法もある。(日本集中治療学会誌 今明秀)



山Pは、ヤミクモに開胸大動脈クランプをしているのではなく、このような背景を理解して行っているのです。
すごいね、山P!

現場で右開胸そしてhilar twist

2010年02月25日 23:58

どんどんヘビィな話題が増え,コメントが難しくなるコード・ブルー 2nd seasonですが,
今週の回には久々に現場活動が大きく取り上げられていました.
今日は,この部分を解説してみましょう.


登山中に落石で全身を打撲した60歳男性です.
山小屋で接触すると意識なく,右の胸に大きな傷がありました.
傷の周りを押すとブクブクと音がします.これは空気が漏れる音で,握雪音といいます。肌を探ると胸に穴が空いているようです.開放性胸部損傷と言っていますが,開放性気胸や肺損傷が心配です.

果たして,気管挿管や点滴確保に続き胸腔ドレーンを挿入すると,大量の出血です.
開放創を塞ぎドレーンを入れて出血を外に逃がせば,普通は肺が広がって酸素化も改善します.つまりSpO2が上がってくる筈です.また,同時に急速輸液もしていますので血圧も上がってほしいところです.
しかし,この患者さんはどちらも改善しませんでした.これは,肺の損傷がひどくて出血が続いている恐れがあります.

ところで,現場で2Lを超えるほど大量に出血する肺損傷があれば,患者さんの多くは残念ながら現場~病院までの間で亡くなります.山でなくとも,救急車搬送は間に合わない可能性が高くなります.
ドクターヘリが現場出動して,心停止する前に医師が接触できたからこそ,現場の緊急手術を行って救命する可能性が残されたのです.これは驚くべきことです!

とはいえ,緊急開胸といっても現場で右開胸は滅多にしません.
右開胸と左開胸は,単純に左右が違うだけではありません.これには人体の構造,つまり解剖の知識が必要です.
左開胸は肺損傷の処置だけでなく,心臓破裂による心タンポナーデ解除・心臓が弱った時の開胸心臓マッサージ・下半身の大出血に対する大動脈クランプと,多くの処置が行えます.つまり,決断する理由が幾つもあるのです.
これに対して右開胸が許されるのは,肺損傷だけです.そして肺損傷で現場で開胸が必要と決断する根拠は出血量だけです.ですから,普通はなかなか踏み切れません.

この患者さんは右胸壁に大きな開放創があって,空気と血液が漏れています.さらに胸腔ドレーンからは大出血があり,酸素化も血圧も改善する気配がありません.
山Pはこれらの状況から開胸を決断したようですが,これなら私も賛成です.
しかし繰り返しますが,こんな患者さんは現場で死亡するのが普通です.辛うじて間に合ったに過ぎません.

ここで緊急開胸の手順を説明します.
まず酸素化を良くするために気管挿管します。そして100%酸素を続けます。
消毒をしたら右手を上げるのがセオリーです.これで肋骨の間が広がります.
また,滅菌ドレープは背中に1枚,胸に1枚がコツです.なぜなら,山Pが手術後半でメスを要求して追加切開したように,いったん右開胸してから傷を延長することはよくあります.そのとき背中側の床にメスがにつくと消毒が台無しなので,最初から背中に滅菌ドレープを用意しておくのです.
メスを入れる位置は,乳頭のすぐ下です.この高さで肋骨の隙間に沿って切り開き,開胸器をかけます.
緊急開胸はメスを3回で走らせ胸の中に至ります。
開胸器は銀色に光る金属製の道具ですが,実はここで出てくるのは決して普通ではありません.というより,これをドクターヘリに搭載している病院は,翔北救命,千葉北総,八戸市民と数施設くらいでしょう.なぜなら,ヘリコプターは搭載できる重量が限られているので,あまり使わないものや重たいものは省き,少しでも軽くしたいからです.

さて,右開胸を広げると右肺に大きな損傷があり出血していました.
肺が損傷するときは,中心(肺門部)に向かって裂けることが多いのです.止血のためにやはり肺門クランプが必要になるケースでした.
[肺門とは,肺が左右に分かれる根元の辺りを言います.気管支と太い血管(肺動静脈)が含まれます.また気管支の壁には軟骨があり,指で押しても潰れません.]

肺門クランプの方法ですが,手術室なら血管鉗子,つまりサテンスキー鉗子の大を使います.ドラマで良く左開胸大動脈クランプしているサンテンスキー鉗子より大きいサイズです。
しかし,現場やERで照明が不充分だと,鉗子の先を目で確認できません.ですから,開いた鉗子を右手で入れながら左手で鉗子の先端を確認して,手探り状態で肺門に向けて鉗子を進めます.
ちなみに,ここでの目的は血管を塞ぐことですが,気管支が固いので,サテンスキー鉗子を閉じても,思ったほど血管が塞がらないことがあります.ラチェットと言う、鉗子を閉じる強度を調節するものが,サテンスキー鉗子の端についています。血管を塞ぐことができなければ、ラチェットを最高に強くして鉗子を閉じます。適切な場所に手探りで鉗子を移動することもします。、

Rumell法というのもあります.
ゴム製のヒモ(vessel's tape)を肺門周囲に一周させて締め上げる方法ですが,締める場所を決めるのに,やはり充分な照明が必要です.したがって現場やERでは正確性に欠けるし,vessel's tapeは現場にありません.
このように,手術室で安全な方法でも,現場やERでは実施困難なことがあります

第3の方法が,Hilar twistです.
hilarはhilum[広義には門という医学用語ですが,ここでは肺門のこと]の形容詞ですから,日本語では肺門回転術?
この方法は,肺門部を丸ごとグルっとねじることで,固い気管支に血管が締められて止血できるというものです.回転を強くすると,気管支を閉塞させることもできます.
ここから,hilar twistの手順を述べます.
まず人工呼吸をやめ,肺から空気を押し出します.これで下肺靭帯が見えるようになります.これは縦隔と肺の下をつなぐ靭帯で,指先だけでは外せないのでクーパー(ハサミ)で切ります.映像はありませんが,これをしないと肺が動きません.

それから,時計回りに肺を180度回転させます.
回転が終わるまで人工呼吸はお休みです.人工呼吸を休むと,心臓に戻る血液が一時的に増えます.肺門をねじると血液が戻らず血圧が下がり時に心停止に向かいますから,前もって増やした血流で心停止を防ぐのです.回転が済んだら人工呼吸を再開しますが,血流量が少ないので換気量も少なめにします.有効な肺は今回は左だけですから、そのことからも半分に換気量を減らします。

次に,せっかく肺を回転させても,手を離すと肺が戻ってしまいます.気管支が固いからです.
手術室なら,肺を縫い終わるまで手で押さえ続けますが,現場やERではそうはいきません.そこで,丸めたタオルを肺尖部と横隔膜近くにおいてストッパーにします.
手術書には,タオルではなく腹部パッド(血液を吸収するスポンジ)を使うよう書いてありますが,もちろん現場にはありません.

ところで,この患者さんは肺尖部[立ったとき肺で一番高い場所,鎖骨の裏あたり]に癒着があったようです.これは高齢者や喫煙者に多くみられます.
山Pはクーパー[先端が丸いハサミ,手術でもっとも多く使われる道具のひとつ]で癒着をはがしていましたが,この時に正常な肺にハサミが入ることもあります.実際,山Pが正常な肺を切ったため,空気が漏れて泡が出る音が聞こえていました.しかし多少の傷なら後で修復もできますし.照明不充分な場所では仕方ありません.山Pの手技は妥当でした.逆に、胸壁にはさみが切り込むと、止血できない出血が始まります。それにしても,リアルすぎ!
余談ついでですが,山Pにクーパーを差し出す冴島ナースの動作にはシビレます!以前も似たシーンがありましたが,きっと日本中に,ERナースやフライトナースで真似をする人が続出することでしょう.ちなみに,この方法でも滅菌維持には問題ないという研究があるようです.

hilar twistでも血圧が上がらず,ガッキーがポンピング[pumping,空気入れを押すように注射器で急速に輸液を入れ続けること]を追加してやっと血圧が上がりだしました.
hilar twistは血液の流れや酸素化に大きな影響を与えるので,途中で心停止する危険もあります.
もし手技のあと,急速輸液とゆっくりの人工呼吸でも心停止しそうになったら,対処法は2つです.左開胸で大動脈クランプするか,または左側臥位で左肺に血液を集めるか.
[~側臥位は横になる姿勢のこと,正確には~下側臥位といいます.左側臥位は左胸を床につけて横になった姿勢]
ガッキーは左開胸を提案しましたが,結果的に山Pの手技が上手だったので,ヘリ搬送が可能となりました.う~~む,すごい!!

コードブルーで,医療倫理を考える

2010年02月18日 23:46

コードブルー第6話は,前週にも増して重厚で深いものでした.

もはや,ドクターヘリどころか救急医療という設定枠さえも超え,広く現代医療の本質に鋭く迫っているようにも思えます.

今回は主に,二つのストーリーが大きく取り上げられていました.

ひとつは,本心を口にしない親子の物語.
ひとつは,脳死のお子さんを巡る物語.

どちらも医療倫理という枠の中で,盛んに研究が行われているテーマですが,一般論や建前では何も解決しないという難しさがある一方で,関係者の気持ちに深く関わるデリケートな部分も含まれているため,正面から議論を深めること自体が非常に困難です.

このような挑戦的なテーマを真正面から取り上げた製作スタッフと,その骨太なテーマを見事に演じ切った出演者の皆さんには,ただ脱帽するばかりです.

しかし,感心するばかりでは芸がありません.

こうしたテーマに何か意見を述べる場として当ブログは少し役不足なので,具体的なコメントは控えますが,ちょうど最近発表された論文が参考になると思いますので,ここにご紹介します.
論文といっても日本語で,実に素晴らしい内容が非常にわかりやすく書かれています.
ぜひ皆さまもご一読ください.

不自由な法規制や多くの誤解があっても,患者さんやご家族を第一に考えた医療を目指したいものですね.


救急医療現場における“看取り”の医療について考える

週間医学界新聞 2010年2月8日号より