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今さら解説!? コード・ブルー 2nd season 飛行機事故 その2

2010年04月02日 23:48

遅ればせながらコードブルー 2nd season を解説するシリーズ。

フェローたちが飛行機の墜落現場と現場救護所で遭遇したのは以下の症例でした。
 1.緋山先生 : 横隔膜損傷により呼吸不全に陥った小児    (済)
 2.藤川先生 : 骨盤骨折があり、右足の血流が悪い男性
 3.ガッキー : 骨盤骨折と心損傷でショックになった高齢男性
 4.山P   : 右下腿が挟まれてしまった男の子

本日はNo.2、スペシャル編に続いて藤川先生と黒田先生のコラボが実現した症例について考えてみましょう。

現場救護所で次々に傷病者を治療する藤川先生は、骨盤骨折があるという患者さんの診察を依頼されます。
ふと見ると、右足が蒼白[血の気が少なく白い状態]で、ヒザの裏にある膝窩動脈や、足の甲にある足背動脈が触れません。
[※膝窩動脈が触れなければ、その先にある足背動脈も触れない理屈ですが、膝窩動脈は少し触れにくいので、確認しやすい足背動脈を一緒に触れるのは自然です。]

いったい何が起こっているのでしょう?
そして、今ここで最初に何が必要なのでしょう?

頭の中が疑問と焦りで溢れそうなその時、電話から思いがけない声が流れます。
そう、あの声・・・「黒田だ」

状況を説明するや、すぐに指示が飛んできます。「バイパスしろ」
藤川先生、そのヒントですぐに意図を理解して、すぐに処置を始めます。
連結管で左大腿→右大腿のバイパス、つまりF-F bypass[F は Femoral, 大腿の意味]を応急で作成するのです。
[連結管というのは、少し太めの点滴チューブで両端が針になっているものです。
ふたつの点滴ボトルの口に針を刺して連結すると、針を差し替えずに済みます。]



骨盤骨折を起こす挟圧外傷[きょうあつがいしょう、挟まれて起こるケガ]では、総腸骨動脈の内膜損傷を合併しやすいと言われています。
心臓から出た大動脈は、胸から腹部を抜けて骨盤の高さに達すると両足に向かって二つに分かれます。これが左右の総腸骨動脈です。内膜は血液と接する内壁面です。

総腸骨動脈の内膜が損傷すると、血流が大きく損なわれます。場合によっては完全に塞がってしまうこともあるでしょう。その状態で数時間が過ぎてしまえば、黒田先生の言う通り足を残すことは難しくなるでしょう。

しかし、血液がないことも問題ですが、急に再開通しても恐ろしいことが起こります。

いったん血液の流れが止まると、その先の組織は致命的なダメージを受けます。
細胞が急激に壊れ、細胞の内側に閉じ込められていた成分が、流れの止まった血液中にどんどん溶け出します。それがLDHなどの無数の酵素、カリウムなどのミネラル、筋肉細胞からはミオグロビンという成分、これらが大量に溶け出します。

そんな時、ふさがっていたモノが外れて、血流が戻ったら?
そうです、流れ出した血液からカリウム濃度やミオグロビン濃度が全身に流れ込み、濃度が急激に上昇してしまうのです。
中でもカリウムは、少し濃度があがっただけで心臓を止めてしまいます。だから通常の人体では、非常に狭い範囲にコントロールされているのです。
ちなみに、田所部長の手術中に心臓を止めていましたが、これには高濃度の塩化カリウム液を心臓に流し込んでいます。心臓外科の手術も同様です。

そんなワケで、血流が止まったままでは足がダメになってしまいますが、といって慌ててバイパスを開いてしまっても心停止してしまうのです。

これ、どこかで聞きませんでした?
そうです、まさに同じときに山Pがユウキ君に説明した内容と同じです。
ユウキ君の場合も、足に乗っている障害物を単純に取り除くだけでは同じことを起こしてしまうのですね。もちろん彼の場合、・・・・おっと、これは次回のお楽しみ。

話を戻して、実際に黒田先生が脅かした通り、バイパスを開放すると間もなく致死的な不整脈が発生しました。心室頻拍[VT, Ventricular Tachycardia]です。
急いで蘇生を行い、何とか心拍再開をさせ安堵する師弟コンビでした・・・・


この患者さんは恐らく下腹部を挟まれ、骨盤骨折に右総腸骨動脈の内膜損傷を合併したのでしょう。
総腸骨動脈が損傷すると、人工血管を使って血管を修復する開腹手術が必要になります。が、もちろん現場では不可能なので、搬送して手術が始まるまで多少でも血流を残すために応急でバイパスを作ったわけです。

作戦としては間違いありませんが、問題は方法です。
針付きの連結管を使うのはナイスアイデアでしたが、これ決して簡単な処置ではありません。
血流が良い左側、つまり脱血[血液を抜く方]側は簡単です。拍動する動脈を指で感じながら針を刺します。救急では日常的に行う手技です。

しかし血流がない右側、つまり送血側は大変です。総腸骨動脈は骨盤の骨の中に隠れています。その足側の大腿動脈が皮膚の表面近くに浮き上がってきます。総腸骨動脈は外表から深いところを走っている上に拍動を触れませんので、狙いをつけられません。

そこで普通は大腿動脈をカットダウンという手法を使います。
手術のようにメスで皮膚を切り開き、血管をむき出しになるよう掘り出し、ヒモをかけて持ち上げながら針を刺すのです。

藤川先生の手許をみると、一瞬ですがカットダウンを行っているように見えます。
メスで切り込んだ後に、銀色の金属が串刺しになっているような映像が映ります。ペアンやコッヘルと呼ばれる鉗子[かんし、挟んだり掴んだりする手術道具]を血管の下に通して持ち上げ、そこに針を刺したようです。総腸骨動脈にしては少し浅いように思いますが、何しろ一瞬なので判断できません。この状況で短時間で、照明もなく大腿動脈をカットダウンできる技はそんじょそこらの外科医のレベルを超えます。すごいです。

それよりも疑問なのは、バイパス開放後の蘇生です。
再灌流障害を警戒しているのですから、バイパスを開く前に大量輸液とメイロン投与を行っておくのがセオリーというか鉄則です。開放して不整脈を確認してから投与するのでは、片手落ちと言われても仕方ないように思います。
また、その蘇生も疑問が残ります。胸骨圧迫と「エピ」[エピネフリンのこと、今は発見した高峰譲吉博士に敬意を表してアドレナリンと呼びます]投与は良いとしても、VTでアトロピンは不適切と思いますし、むしろ除細動[いわゆる電気ショック]が必要と思われます。まぁすぐに心拍再開したようなのでケチを付けるのはヤボかも知れませんが、救命医として心肺蘇生は譲れないところです。


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