22.5kmの搬送から救命できた心停止

2015年11月09日 18:14

日本救急医学会で発表したものです。
発表者は
伊沢朋美研修医
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内容です
症例は46歳男性。
突然の胸痛を主訴に救急要請となりました。
プレホスピタルの状況を時間軸に沿ってお示しします。
要請から10分後に救急隊が現着、
胸痛は持続し血圧測定不能の状態でした。
重篤な心疾患疑いとしてドクターヘリ要請となっています。

要請から7分後にドクターヘリが現着。
診察したところ大腿動脈は触れず、
意識レベルも低下しており、
心電図モニターでST上昇を認めました。

搬送にむけ準備を進めている時
頸動脈触知不能となり意識も昏睡へ低下。
CPAとなったため、
すぐさま心肺蘇生を開始しました。
初期波形はPEAでした。

10分間のCPRで心拍再開させることができませんでした。
ヘリコプターに収容し、
心停止から13分後に現場離陸します。
八戸ERへ連絡医しPCPSを準備させました。
22分後に当院に着陸しました。
ヘリポートから
CPRをしながら
そのまま血管造影室に向かいます。

心停止から43分後PCPSを確立しました。
いまだPEA状態です。
来院直後の血ガス検査ですが、
著明なアシドーシスがあり重度の循環不全があったことがわかります。
伊澤救急医学会:CPA new (500x375)



現場と八戸ERの距離は22.5km。
陸路ですと40分近くかかります。
ドクターヘリを使うことにより7分で搬送が可能となりました。
伊澤救急医学会:CPA 2new (500x375)


来院後の経過です。
PCPS確立後、命令で手を握る動作ができました。
心臓カテーテル検査CAGを施行したところ、
冠動脈の閉塞があり、心筋梗塞と考えられました。
カテーテル治療をすぐに行い、
自己心拍が再開しました。
その後は低体温療法や透析療法を含めた集中治療を行いました。

第6病日めにPCPSを離脱し、
24病日目からはリハビリを開始しました。
自力での食事摂取も可能となり順調に回復しました。

282病日めには数歩歩けるようになりました。

先日にリハビリテーション病院へ転院しました。

・・・・・
わが国の院外心停止は年間10万人で
そのうち6万人弱が本症例のような心臓に原因がある
心原性といわれています。


院外心停止患者の社会復帰率は
目撃ありの心原性心停止でも6.8%と少なく、
心停止から15分以上心拍再開が得られない場合の生存率は
格段に低下するとの報告もあります。
本症例は心停止から43分後にPCPSで脳血流を正常化することができました。

また、今回は現場CPAに対して、
ECPR(PCPSを使った心肺蘇生法)を
病院到着後すぐさま確立することができました。
ECPRとは心肺停止患者に対して
PCPSを迅速に導入する侵襲的心肺蘇生法のことで、
我が国において病院到着時CPAの症例に対して、
高い救命率と
脳機能が良好なこと
を誇っています。

- 病院到着時CPA症例に対して、
標準的CPRを行った群(0.4%)と比較して、
ECPRを導入した群の神経学的予後は良好(10~30%)

- 適応は
①20〜75歳
②初回心電図がVFもしくは無脈性VT
③標準的ACLSに反応しない患者で、
病院到着までの時間が45分以上経過している場合や
心停止前のADLが不良な場合は除外される

本症例は
搬送距離22.5km、
心停止時間43分にもかかわらず、
病院到着後すぐさまPCPSを導入し、
神経学的後遺症を合併することなく救命した一例であった。

それが実現し得た背景には、
ドクターヘリ運用時間内の要請であり、
より早く医師を現場へ送ることが可能となり、
搬送時間も大幅に短縮したことがあげられます。
また、心停止に医師が立ち会う結果となりより早い
戦略決定が行われたことも大きな要因であったと思われます。

実際に離陸直後にPCPSオーダーが出、
ヘリが到着する頃にはPCPSチームが万全の状態でスタンバイし、
スムーズに導入につなげることができました。

高度医療機関へのアクセスが悪く、
搬送時間が長くなってしまいがちな僻地医療でも
ドクターヘリを使うことで
都市部並みのECPRの結果を出すことができました。
この症例を通して、
素早いCPAの認識と迅速なPCPSの導入の重要性を再認識するとともに、
それを実現するためのドクターヘリの必要性を強く感じました。



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