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「84%熱傷に挑戦」

2022年09月06日 17:57

学会では熱傷治療の醍醐味を伝えます。

ドクターヘリ要請が入った。珍しく下北半島のむつ市の病院からの転院搬送だ。
昨夜入院した重症な熱傷。主治医の話では90%の三度。
尿が出ていない。人工呼吸中。血圧も低下と。
朝になりいくつかの病院に転院を断られ主治医は途方に暮れた。
ダメ元で、八戸救命救急センターに電話してきたのだった。
八戸ERの医師が電話を受けた「いいですよ」。
主治医はビックした。
「ドクターヘリで迎えに行きますよ」。さらに、びっくり。

その日のヘリ番は私。5分後には、離陸した。
八戸市立市民病院救命救急センターでは、重症熱傷治療は救急医が行う。
全身管理と手術とリハビリ。
過去の最高記録は80%三度熱傷の救命だった。
死亡率が高い80%三度熱傷の救命のカギは、
自分の皮膚を培養して、植える。
わずかに残っている皮膚からだけでは植皮が足りない。
そこで、皮膚を培養する。

むつ市の病院から依頼を受けた患者は重症だった。
無尿、ショック、90%三度1との情報。
私は飛行しながら「救命無理かな?」と思った。
着陸後に家族と話をした「何とか助けてください」。
希望のドクターヘリは、重症患者を、主治医から受け取り、素早く離陸した。
八戸ERでは、救急医師たちが迎えてくれた。
土曜のERの混雑の中で、ER2ベッドに患者は入室した。
野田頭所長がすぐに呼ばれた。
透析治療を開始する。
正常な皮膚がない。
熱傷部分から、透析用のカテーテルを進める。
気管挿管チューブを集中治療用のカフ上吸引付きに変える。
大量輸液を続ける。
熱傷の三度で硬くなっているところを、野田頭所長は電気メスで減張切開した。

しかしその凄惨な状況に誰もが救命をあきらめかけた。

翌日、
娘さんが泣いて懇願した。
「助けてください」。われわれは、一度あきらめかけた治療だった。
しかし全力を尽くす方針を野田頭所長は宣言した。
皮膚培養の会社と連絡をとる。
救命するには、皮膚培養だ。
前回の80%三度熱傷は、皮膚培養を使った手術を3度行った。
今回は、それ以上になる。救命成功すればできればリハビリを含めて1年近くかけての治療になる。

劇的救命チームは、今回も重症熱傷に挑む。
詳細に熱傷面積を計算した。86%だった。

3週間後、植皮手術の日。
手術には名人技が必要だ。
手術は朝から始まった。
野田頭所長他医師8名が参加する。
私も。
手術室は8番ルーム。末広がりで縁起がいい。
室温を34度のバリ島並みにして、患者の体温低下を防ぐ。
5時間の手術はうまくいった。
私は手術後に、むつ市の病院の元主治医に電話報告した。
「先ほど、一回目の植皮手術を終えました。血圧、尿量、呼吸、意識、すべて良好です。
ただし、感染が心配です」
「えっつ、生きているんですか。それだけでも、感動です」
「頑張っていますよ。重症患者は得意ですから。いつでも受けますよ。ICU30床、救命病棟100床ありますから」

手術を終えた救急医たちは昼食もとらずに、それぞれ自分の受け持ち患者の回診に散っていった。

そして患者は生還した。
劇的救命!
/////////////////
第27回日本熱傷学会東北地方会を八戸で開催します。

会 期:2022年11月12日(土)
会 場:八戸市立市民病院 講堂
会 長:野田頭達也(八戸市立市民病院 救命救急センター所長)

< 演題募集期間 >
2022年7月15日(水)~2022年8月31日(水)正午

2022日本熱傷学会東北地方会

2022年09月05日 17:00

第27回日本熱傷学会東北地方会を八戸で開催します。

会 期:2022年11月12日(土)
会 場:八戸市立市民病院 講堂
会 長:野田頭達也(八戸市立市民病院 救命救急センター所長)

< 演題募集期間 >
2022年7月15日(水)~2022年8月31日(水)正午

<演題募集のご案内>
https://sites.google.com/view/27th-jsbi-burn-tohoku/%E6%BC%94%E9%A1%8C%E5%8B%9F%E9%9B%86?authuser=0

■演題登録のお問合せ先
第27回日本熱傷学会東北地方会 運営事務局
八戸市立市民病院 救命救急センター 担当:吉村、川渡、三浦
〒031-8555青森県八戸市田向3-1-1
E-mail:27th_hachinohe@jsbi-burn-tohoku.org

中心静脈路でなくてもいい

2022年03月30日 17:00

「識者の眼」をWeb医事新報
https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=19239

高齢女性の敗血症だった。
ERの研修医は尿と痰のグラム染色、胸部X線、腹部エコー、血液培養の採血を行った。
初期輸液を開始したが、血圧が戻らない。
尿路感染症に対して抗菌薬が始まった。
救急医は昇圧剤の投与の開始を研修医に指示した。
家族に説明したあとに、看護師と一緒に中心静脈穿刺の準備を始める。
手術ガウンを身にまとい、超音波ガイド下に中心静脈穿刺が始まった。
カテーテルが内頸静脈に留置されたあとで、大きな覆布が取り払われる。
研修医は胸部X線撮影をして、正確な位置にカテーテルがあることを確認した。
救急医の指示通りにノルアドレナリンが患者の体に入ったのは30分後だった。

中心静脈路確保は、高カロリー輸液と中心静脈圧測定、昇圧剤投与ルートに使われることが多い。
近年、経管栄養の有用性が認識されると高カロリー輸液の適応が狹まった。
過去には、中心静脈圧測定がICUや外科病棟でよく行われたが、
超音波による下大静脈径計測で循環血液量の過不足の推測が簡便にできることでこれに置き換わった。
中心静脈穿刺は気管挿管と胸腔ドレナージと並び研修医のあこがれる手技ではあるが、
その修練機会は少なくなった。
唯一昇圧剤投与ルートとしては残っていたはずであるが……。

国際的な敗血症ガイドラインSSCG2021によると、
敗血症性ショックの成人に対しては、平均動脈圧を担保するために、
中心静脈路確保を待たず、
末梢静脈路から血管作動薬を投与することを提案する(弱い推奨)。
末梢から血管作動薬を投与する場合は、
短時間のみの投与とし、肘窩かその周辺の静脈に投与すること。とされている。
血管作動薬とはノルアドレナリンのことであるが、
2016年ガイドラインでは投与ルートは中心静脈路とされていたものが、
2021年の改訂で末梢からも可能になった。
ノルアドレナリンは血管外漏出や、それに伴う組織壊死などの心配があるので中心静脈路とされてきた。
しかし、短時間かつできるだけ中枢側からの投与であれば比較的安全に投与ができることがわかってきた。
ショック患者を前にして迅速に中心静脈カテーテル挿入を行うことは容易ではない。

敗血症性ショックには、安全・清潔に中心静脈穿刺を準備しながら、
末梢からノルアドレナリンを投与するのが望ましい。
6時間以内なら静脈炎リスクは低いと言う研究がある。
一次・二次病院から、敗血症性ショックを高次施設に転送する場合は、
肘窩ルートに漏れがないことを確かめて、
早くノルアドレナリン投与を開始するのがいい。


まんが 劇的救命日記最終回

2022年01月26日 22:36


まんが 劇的救命日記54話が掲載されました。
これが最終回です。

https://www.drsgate.com/company/c00042/kon_index.php?

マッキントッシュ喉頭鏡かビデオ喉頭鏡か

2022年01月19日 19:31

気管挿管に使用する銀色に輝くマッキントッシュ喉頭鏡は習熟するまでに、
経験を要するので初学者は挿管失敗することがある。
これに対して2006年に発売された国産ビデオ喉頭鏡エアウェイスコープは、
液晶画面の中心部に声帯を持ってくれば、
スタイレットなしで簡単に挿管できる。
スマホで液晶画面に慣れている研修医は後者を好む。
さらにコロナ陽性者に気管挿管するときは、
患者の口と術者の距離をより離すことができる後者が推奨されている。
マッキントッシュ喉頭鏡は新進気鋭ビデオ喉頭鏡に負け越してしまったのだろうか。
優位なのはコストだけか。
https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=18914

日本医事新報、「識者の眼」に続きがアップされています。